変更届

入力する項目は変更する項目だけを入力して下さい

会員番号(必須)
変更日(西暦入力) (必須)
yyyy/mm/ddで入力する
変更前氏名(必須
変更前シメイ(必須
変更内容(複数選択可)
送付先住所は連絡先がそのままで、住所のみ変更時
氏名 入会区分 連絡先 所属変更
連絡先住所   メールアドレス
変更後氏名
変更後シメイ
入会区分 正会員 賛助会員
認定分野
(正・賛助会員共通)
がん看護 精神看護 地域看護 老人看護
小児看護 母性看護 慢性疾患看護
急性・重症看護 感染症看護 家族支援看護
連絡先 所属 自宅
所属郵便番号
所属名
役職名
所属先住所
所属先電話番号
自宅郵便番号
自宅
(都道府県から番地まで)
マンション名、部屋番号
連絡先メールアドレス
認定年度(初回登録)

入力時注意
  ・ 変更届では変更内容に関係する項目をチェックしてください(複数選択可能)。
  ・ 会員番号が不明の場合は事務局へ問合せをして下さい。
  ・ 連絡先とは:郵送物を届ける先です。
     所属の場合:所属先郵便番号、所属名、役職名、所属先住所、所属先電話番号は記載下さい。
     自宅の場合:自宅郵便番号、自宅、マンション名、部屋番号は記載して下さい。
     連絡先の変更で所属を選択した場合、所属変更もチェックをして下さい。
     連絡先を自宅へ変更する場合は 連絡先住所もチェックをして下さい。
  ・ メールアドレスは、半角文字で記入をして下さい。

送信ボタンをクリック後、送信内容の確認画面が表示します。
次画面で、内容を訂正する場合は, ツールボタンの「戻る」をクリックして本画面へ戻してください